文 | 趙棟梁

當(dāng)前，采用法律途徑解決醫(yī)患糾紛已成為人民群眾的普遍選擇。妥善高效處理醫(yī)患矛盾，事關(guān)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，更事關(guān)人民群眾的健康需求。筆者以河南省2023年全省法院對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理情況為調(diào)研樣本，以醫(yī)療損害鑒定為重點(diǎn)對(duì)象，力求就發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出有益的解決建議。

基本情況

新收案件增長(zhǎng)較快。2023年，河南省共新收醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件2842件，同比增長(zhǎng)23.08%。受集中配置大型醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院吸引較多外地就醫(yī)人員等影響，鄭州市兩級(jí)法院新收的相關(guān)案件占全省近四分之一。

服判息訴率低于均值。河南法院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件2023年一審結(jié)案數(shù)為2069件。審結(jié)后上訴案件487件，全省平均一審服判息訴率為76.46%，低于全省民事一審案件服判息訴率均值(91.62%)。全省醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件平均生效案件服判息訴率為92.92%，平均生效案件被改判率為0.63%，均低于全省民事案件均值。當(dāng)事人因不滿(mǎn)案涉醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，進(jìn)而不認(rèn)可原審法院對(duì)案涉事實(shí)的認(rèn)定或責(zé)任劃分，是普遍存在的問(wèn)題。

辦案時(shí)間普遍較長(zhǎng)。因大量一審案件的裁判需等待醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的作出，河南法院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件一審平均審理天數(shù)為72.63天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)年民事案件一審平均審理天數(shù)(29.50天);二審平均審理天數(shù)為36.89天，再審平均審理天數(shù)為74.52天。該類(lèi)案件申訴率較高，其訪(fǎng)案比也顯著高于其他傳統(tǒng)民事案由。

特點(diǎn)分析

2023年，河南法院共審結(jié)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛2819件，經(jīng)逐案查閱統(tǒng)計(jì)，其中，委托鑒定的案件為1212件，占比為42.99%，體量較大。主要呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

一是委托省外鑒定機(jī)構(gòu)的案件多。委托鑒定的1212起案件中，由河南省醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的共127件，占10.48%;由省外鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的共932件，占76.9%;同一案件既有省內(nèi)又有省外鑒定機(jī)構(gòu)的共42件，占3.47% ;另有案件以調(diào)撤形式結(jié)案、調(diào)解書(shū)或裁定書(shū)顯示鑒定費(fèi)用但未載明詳細(xì)鑒定情況的有111件，占9.15%。究其原因，一方面是因?yàn)槭⊥忤b定機(jī)構(gòu)基數(shù)大，河南省只有7家司法鑒定機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)具有醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)，其相關(guān)鑒定經(jīng)驗(yàn)和知名度與全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)存在一定差距，再加上顧及本地醫(yī)院的干擾，患方當(dāng)事人更傾向于選擇省外鑒定機(jī)構(gòu);另一方面，醫(yī)療損害糾紛案件所涉及的損害后果大都較為嚴(yán)重，與當(dāng)事人的人身健康甚至生命安全存在直接關(guān)系，呈現(xiàn)出糾紛雙方矛盾深、情緒激烈、受損害一方預(yù)期利益高等特點(diǎn)，部分案件還存在當(dāng)事人提出非理性要求的情況，極易引發(fā)上訪(fǎng)、鬧訪(fǎng)事件，導(dǎo)致省內(nèi)鑒定機(jī)構(gòu)接受本省委托意愿不強(qiáng)。

二是委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件少。從卷宗中載明鑒定機(jī)構(gòu)情況的1101件醫(yī)療損害糾紛案件情況來(lái)看，通過(guò)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)診療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系開(kāi)展鑒定的案件為1056件，占比為95.91%。由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)、與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系、是否構(gòu)成醫(yī)療事故等事項(xiàng)進(jìn)行鑒定的案件數(shù)為37件，占比為3.36%。同一案件既有醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，又有司法鑒定的8件，占比為0.73%。一方面，當(dāng)事人對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定存在疑慮，而司法鑒定機(jī)構(gòu)因其具有相對(duì)更易令患方信服的客觀(guān)地位，更易被患方當(dāng)事人選擇;另一方面，各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)普遍存在受人員編制、工作場(chǎng)所等限制和影響，進(jìn)入法院鑒定搖號(hào)備選機(jī)構(gòu)范圍意愿不強(qiáng)，客觀(guān)導(dǎo)致案件鑒定向司法鑒定機(jī)構(gòu)分流。

三是重新鑒定的案件少。鑒定結(jié)論作出后，當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的共122件，占2023年總委托案件數(shù)的10.07%，最終法院準(zhǔn)許重新鑒定的為15件，重新鑒定率為12.5%。經(jīng)閱卷分析，其原因一方面是啟動(dòng)重新鑒定的條件相對(duì)苛刻。申請(qǐng)重新鑒定的一方當(dāng)事人需提供證據(jù)證明鑒定意見(jiàn)存在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條規(guī)定的情形。這也是大部分案件最終未予準(zhǔn)許重新鑒定的主要理由;另一方面，法院擔(dān)心重新鑒定后，兩份鑒定意見(jiàn)結(jié)論不同，或者重新鑒定后無(wú)法形成確切結(jié)論，造成難以服判息訴的結(jié)果。

存在的問(wèn)題

法院方面，由于醫(yī)療活動(dòng)具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性，醫(yī)療損害引發(fā)的糾紛往往需要法官具備一定的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，否則會(huì)受制于信息壁壘，對(duì)案件中涉及的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題難以形成內(nèi)心確信,最終導(dǎo)致裁判結(jié)果過(guò)度依賴(lài)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)。同時(shí)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛還有待統(tǒng)一裁判尺度，很多法院尚未形成醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)化審判機(jī)制，部分法官對(duì)法律的理解不夠全面，使得醫(yī)療糾紛的處理質(zhì)效不高，部分醫(yī)療損害鑒定因法官在質(zhì)證程序中的缺位，引發(fā)當(dāng)事人不認(rèn)可鑒定意見(jiàn)或重復(fù)鑒定。

醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)方面，部分外聘專(zhuān)家的執(zhí)業(yè)資格、年限等缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求，部分鑒定意見(jiàn)表述含糊，如“不能排除因果關(guān)系”“有一定的間接因果關(guān)系”“沒(méi)有明顯過(guò)錯(cuò)”或者“無(wú)因果關(guān)系，但有不足之處”等，給了法官較大的自由裁量幅度，導(dǎo)致相同案件的處理，不同法院甚至同一法院的不同法官都可能出現(xiàn)“同案不同判”的情況。司法鑒定機(jī)構(gòu)的部分鑒定人員僅有法醫(yī)學(xué)教育背景和從業(yè)經(jīng)歷，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，難以對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作出準(zhǔn)確判斷，其作出的鑒定意見(jiàn)經(jīng)常受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)疑。甚至有部分鑒定機(jī)構(gòu)接受法院委托后，經(jīng)事先咨詢(xún)專(zhuān)家，預(yù)見(jiàn)結(jié)論不利于患方，迫于一些壓力而隨意退卷。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，在審判實(shí)務(wù)中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不配合鑒定調(diào)查及取證、隱匿或拒絕提供病歷資料甚至偽造篡改病歷的行為;同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未就醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)局限性和醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行廣泛宣傳和充分告知，使得就醫(yī)前病患及其家屬期望值過(guò)高，糾紛發(fā)生后往往難以調(diào)解。

患者方面，一方面，患方當(dāng)事人在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、證據(jù)收集等方面都居于明顯的弱勢(shì)地位，對(duì)于診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系往往存在舉證難的困境，影響案件事實(shí)的查明;另一方面，發(fā)生醫(yī)療損害后果后，患方往往提出高額的賠償要求，部分案件當(dāng)事人以聚眾、信訪(fǎng)等形式向法院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)施壓。

完善建議

根據(jù)調(diào)研情況顯示，除對(duì)適用法律、審理程序存在異議外，當(dāng)事人質(zhì)疑醫(yī)療損害鑒定結(jié)論、法院未予準(zhǔn)許鑒定或重新鑒定、當(dāng)事人認(rèn)知與法院的事實(shí)認(rèn)定不同等，是很多案件經(jīng)依法駁回再審申請(qǐng)后，當(dāng)事人仍難以服判息訴的主要原因，核心矛盾均圍繞醫(yī)療損害鑒定而產(chǎn)生。因此，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療損害鑒定，盡可能消除醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療事故鑒定程序和結(jié)果的疑慮，積極引導(dǎo)雙方公平參與醫(yī)療損害鑒定委托，不僅有利于防止無(wú)效或重復(fù)鑒定對(duì)司法資源的浪費(fèi)以及其他不良后果的產(chǎn)生，更有利于減輕當(dāng)事人的訴訟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療損害糾紛的解決。

一是制定醫(yī)療損害鑒定的規(guī)范性文件。在“司法鑒定法”尚未出臺(tái)的情況下，建議參考上海、江蘇等地的實(shí)踐，由河南省高級(jí)人民法院會(huì)同省衛(wèi)生健康行政部門(mén)和省司法行政部門(mén)聯(lián)合制定地方司法文件，在省級(jí)區(qū)域里對(duì)醫(yī)療損害鑒定進(jìn)行規(guī)范。由此，有利于各省組建統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家?guī)?，并予以?dòng)態(tài)監(jiān)管和適時(shí)調(diào)整。

二是對(duì)委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)及專(zhuān)家組成員提出能力要求。如參考《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》第九條“法醫(yī)臨床鑒定或者法醫(yī)病理鑒定業(yè)務(wù)通過(guò)國(guó)家級(jí)資質(zhì)認(rèn)定、認(rèn)可或相關(guān)專(zhuān)業(yè)具有5名以上高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的司法鑒定人，其中至少兩名具有法醫(yī)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)”。并明確從專(zhuān)家?guī)熘羞x出的專(zhuān)家組成員應(yīng)由法醫(yī)和有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員共同組成，如鑒定涉及多學(xué)科專(zhuān)業(yè)的，主要爭(zhēng)議問(wèn)題所涉學(xué)科專(zhuān)家不得少于專(zhuān)家組成員的二分之一。

三是對(duì)重新鑒定的委托機(jī)構(gòu)設(shè)置更高的準(zhǔn)入門(mén)檻。如應(yīng)由原鑒定機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，其資質(zhì)條件應(yīng)當(dāng)不低于原鑒定機(jī)構(gòu)。有特殊原因的，也可在原醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定，但應(yīng)由原醫(yī)療損害鑒定人或者鑒定專(zhuān)家以外的其他符合條件的鑒定人或者專(zhuān)家進(jìn)行。重新鑒定時(shí)，鑒定專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)不少于5人，其中至少有3人具備正高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。

四是明確人民法院在接受鑒定申請(qǐng)后的職責(zé)。承辦法官應(yīng)向當(dāng)事人釋明鑒定的程序和配合事項(xiàng)，在委托鑒定前，組織當(dāng)事人對(duì)鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證，確保提交的鑒定材料真實(shí)、完整、充分，避免造成無(wú)效鑒定。尤其是針對(duì)當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)V前鑒定的，法院應(yīng)全面了解案件情況，甄別是否確有鑒定必要，向當(dāng)事人送達(dá)《訴前鑒定告知書(shū)》《司法委托風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》，告知當(dāng)事人可以共同申請(qǐng)?jiān)V前鑒定，只有一方當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)V前鑒定的，應(yīng)當(dāng)征得其他當(dāng)事人同意。

五是對(duì)鑒定時(shí)限、不予受理、中止及終止鑒定等行為予以明確規(guī)定，避免“久鑒不決”及隨意退卷等行為。暢通人民法院對(duì)醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的反饋渠道，衛(wèi)生健康行政部門(mén)和司法行政部門(mén)應(yīng)對(duì)在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行規(guī)制和懲戒，確保良性運(yùn)行。

作者單位：河南省高級(jí)人民法院