本刊記者 焦艷

　　4月18日，北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科張煜醫(yī)生在知乎上發(fā)文，稱目前腫瘤治療中因不良醫(yī)療行為，導(dǎo)致腫瘤病人出現(xiàn)人財兩空的悲劇。他以專業(yè)視角舉例分析，一位醫(yī)生是怎樣讓患者花費(fèi)增加十倍，卻更早死亡的案例。張煜醫(yī)生說，“在過去1年多時間里，僅僅我自己就遇到了幾十家醫(yī)院超過百例的腫瘤患者接受了不當(dāng)甚至錯誤的治療，即明顯違背了腫瘤界公認(rèn)基本原則的治療。”當(dāng)晚，張煜自稱迫于壓力和可能帶來的后果，已將上述文章刪除。

　　該網(wǎng)帖迅速引發(fā)輿論關(guān)切。4月19日，國家衛(wèi)健委回應(yīng)：關(guān)注到“北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕”有關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息后，立即組織人員對有關(guān)情況和反映的問題進(jìn)行調(diào)查核實。相關(guān)問題一經(jīng)查實，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

　　4月27日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝在例行新聞發(fā)布會上回應(yīng)，“北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕”經(jīng)過專家和同行的評議，認(rèn)為治療的原則基本上符合規(guī)范，有關(guān)在基因檢測、NK細(xì)胞免疫治療方面是否存在不當(dāng)?shù)睦娼粨Q，已請上海市衛(wèi)健委再進(jìn)行調(diào)查。

　　長期以來，關(guān)于不規(guī)范診療、過度治療、醫(yī)療監(jiān)管紅線的話題，每每觸動大眾敏感神經(jīng)。受病種特殊性和治療周期性影響，腫瘤疾病的復(fù)雜性也遠(yuǎn)超普通百姓的認(rèn)知。對于如何避免過度醫(yī)療行為、規(guī)范醫(yī)療行為創(chuàng)新與實踐、提升腫瘤診療規(guī)范化水平、強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督力量等，再度成為社會熱議話題。

　　細(xì)胞治療等醫(yī)療創(chuàng)新亟待規(guī)范

　　張煜醫(yī)生文中質(zhì)疑的核心包括治療方案不合理，推薦患者進(jìn)行基因檢測篩選化療藥物，以及向患者推介價格昂貴但尚未獲批臨床應(yīng)用的NK細(xì)胞免疫療法。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳接受采訪時表示，NK細(xì)胞免疫療法本身來說就是實驗性醫(yī)療行為，這是一個比較明確的結(jié)論，到目前為止，這種實驗性醫(yī)療行為是不能向患者收取費(fèi)用的。而目前醫(yī)學(xué)界所指出的具有治療性的實驗性醫(yī)療行為，可以收費(fèi)的理解是錯誤的，因為所有的實驗性醫(yī)療行為，在臨床上一定具有兩面性，一方面體現(xiàn)科研創(chuàng)新成果，另一方面亦具有治療目的。對此，我國民法典第一千零八條規(guī)定：“為研制新藥、醫(yī)療器械或者發(fā)展新的預(yù)防和治療方法，需要進(jìn)行臨床試驗的，應(yīng)當(dāng)依法經(jīng)相關(guān)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)倫理委員會審查同意，向受試者或者受試者的監(jiān)護(hù)人告知試驗?zāi)康摹⒂猛竞涂赡墚a(chǎn)生的風(fēng)險等詳細(xì)情況，并經(jīng)其書面同意。進(jìn)行臨床試驗的，不得向受試者收取試驗費(fèi)用?！?/p>

　　對于如何進(jìn)一步提高臨床研究規(guī)范性，王岳認(rèn)為，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對實驗性醫(yī)療行為的管理比較松散，而且國外也存在類似情況，即便經(jīng)倫理審查委員會討論也存在走程序現(xiàn)象。王岳說，目前一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理審查委員會并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，應(yīng)規(guī)范倫理委員會職能。其成員組成不能僅僅來自院內(nèi)專家，要有“陌生人”出現(xiàn)，“陌生人”如外請的專家、律師、社會人士等。并建議建立“專家追責(zé)制度”，成員要對審查結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。此外，王岳認(rèn)為還應(yīng)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強(qiáng)行業(yè)自律、規(guī)范醫(yī)師行為，對醫(yī)療不正之風(fēng)、醫(yī)療腐敗“零容忍”。

　　貴州省貴黔國際總醫(yī)院藥學(xué)部主任、主任藥師張恩娟認(rèn)為，近年來，新的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)、新設(shè)備層出不窮，并大量應(yīng)用于臨床，一方面其發(fā)展運(yùn)用極大地改善人類健康水平，另一方面也極易導(dǎo)致過度診療現(xiàn)象存在。張恩娟以腫瘤基因檢測為例，雖然其有助于實現(xiàn)精準(zhǔn)治療、個性化用藥，但由此也存在醫(yī)生開具不必要的基因檢測等亂象，亟待強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督力量并由監(jiān)管部門予以制度規(guī)范。

　　“過度醫(yī)療”屬違法行為

　　由于過度醫(yī)療行為本身具有非常隱蔽的特點，大多數(shù)患者對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量難以判定,對醫(yī)生診療中是否存在過度醫(yī)療行為更是難以辨別。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員兼秘書長鄭雪倩說，過度醫(yī)療屬于違法行為，2020年6月1日開始施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫(yī)療。之前的侵權(quán)責(zé)任法則強(qiáng)調(diào)的是“過度檢查”。這是國家第一次把“不得過度醫(yī)療”寫入法律，對醫(yī)療全部環(huán)節(jié)予以法律保障。

　　鄭雪倩說，“治療費(fèi)用高，并不意味著過度”，醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜性、不確定性、多變性,一些疑難重癥更是撲朔迷離。即便是一些常見病,由于個體差異存在,其結(jié)果也有難以預(yù)測的一面。所以，判斷醫(yī)療行為是否“過度”，需要根據(jù)具體的情況進(jìn)行分析，可借助醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見，同樣也需要依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度。而針對一些疑難雜癥，醫(yī)生可以按照我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條規(guī)定，如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

　　所以，醫(yī)患雙方之間及時、有效的溝通尤為重要。醫(yī)生需把更多注意力集中到患者的體驗和意愿上，讓患者清晰理解醫(yī)師的診療動機(jī)及方向，最終都要落腳在醫(yī)生要客觀地為患者闡明利弊，征求患者同意，讓患者在了解的情況下作出選擇，而不是主動誘導(dǎo)，這樣才能真正為患者解決病痛。

　　過度醫(yī)療現(xiàn)象不僅浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給基本醫(yī)療保險基金造成了巨大的浪費(fèi)和流失。那么，該如何防止這種現(xiàn)象?張恩娟認(rèn)為，要給醫(yī)生提供正向激勵，讓那些敬業(yè)愛崗、兢兢業(yè)業(yè)為患者服務(wù)的醫(yī)師們獲得體面而有尊嚴(yán)的陽光收入，建議增加規(guī)培期及低年資醫(yī)生的工資待遇，相關(guān)部門也應(yīng)加強(qiáng)臨床診療行為的規(guī)范管理，特別是新技術(shù)新方案的應(yīng)用管理，對違背醫(yī)學(xué)職業(yè)操守的不當(dāng)行為加以懲戒。

　　王岳對此提出兩點建議：一是能否效仿歐美國家《醫(yī)生薪酬陽光法案》，在單位內(nèi)部建立個人財產(chǎn)申報制度;二是要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)回歸公益性的目標(biāo)要求，讓收入與診療行為進(jìn)一步脫鉤，推進(jìn)“收支兩條線管理”。從而讓這些過度醫(yī)療行為從根本上消失。

　　專家呼吁完善禁業(yè)制度規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)

　　王岳表示，今年1月在全國人大網(wǎng)公開的《醫(yī)師法(草案)》中，第十四條規(guī)定了不予注冊情形，實際上就是“醫(yī)師終身禁業(yè)制度”。該法亮點在于，與之前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相比，增加了“嚴(yán)重違反醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理的”，王岳認(rèn)為，該項規(guī)定措辭比較籠統(tǒng)，在法律實施過程中易導(dǎo)致爭議，且未對社會關(guān)切熱點問題予以響應(yīng);另外針對所有刑事處罰或吊銷執(zhí)業(yè)證書行政處罰滿兩年就可以再次注冊，過于寬松。

　　王岳建議，一方面針對特定犯罪行為和多次吊銷執(zhí)業(yè)證書的行政處罰應(yīng)終身禁業(yè)，例如犯有故意殺人、搶劫、放火、爆炸、投毒等嚴(yán)重暴力犯罪，或者因職務(wù)犯罪受到有期徒刑以上刑事處罰的;被處以吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書處罰大于兩次的應(yīng)當(dāng)終身禁業(yè)。另一方面，應(yīng)立法明確嚴(yán)重違反醫(yī)師職業(yè)道德范圍。王岳認(rèn)為，以下情形應(yīng)當(dāng)屬于嚴(yán)重違反職業(yè)道德：性騷擾或性侵患者的;收受單位或個人回扣、患者紅包或騙取醫(yī)保資金金額累計5萬元以上的;侵犯患者知情同意權(quán)實施醫(yī)學(xué)新技術(shù)或開展人體試驗的;侵犯患者知情同意權(quán)造成患者嚴(yán)重人身損害后果的;虛構(gòu)事實，造成患者人身損害或3萬元以上財產(chǎn)損失的;篡改病歷導(dǎo)致醫(yī)療事實無法認(rèn)定的;出具虛假醫(yī)學(xué)文書，造成嚴(yán)重人身財產(chǎn)損失的;編造、篡改、銷毀臨床試驗數(shù)據(jù)或瞞報不良事件的;故意遲報、謊報和瞞報傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息的。